2018年度予算特別委員会

2018年03月07日

小児救急医療電話相談（#８０００）の質の確保と従事者への不当な処遇について

■きだ結■　日本共産党のきだ　結である。

まず、小児救急医療電話相談、＃8000事業についてお伺いする。

＃8000は、夜間や休日の小児の病気やけがで今すぐ医療機関を受診したほうがよいのか、それとも、様子を見ていて大丈夫なのかの判断に迷った保護者らの相談を受ける窓口として、平成16年度より開始され、平成22年度からは全国47都道府県で実施されている。

＃8000では、緊急度を判定するとともに、ホームケアの仕方や医療機関の案内等を行うことにより、地域の小児救急医療体制を補強することを目的としている。兵庫県では、平成16年、2004年に県立こども病院内に窓口を設置し、実施してきた。

そこでまず、本県における＃8000の事業の実施の経緯、体制、実績をお答えいただきたい。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　本県では、小児救急患者家族の不安を解消するとともに、不要不急の受診を減らして、小児救急医療体制を維持、強化するため、国庫補助制度を活用し、県内全域を対象とする小児救急医療電話相談、＃8000事業を平成16年度に開始した。

平成20年度には、相談時間を22時から24時まで延長し、相談体制の拡充に努めてきたところである。

加えて、県独自の施策として、県内９圏域において、圏域内の医療機関連携状況などを把握したよりきめ細かい小児救急医療電話相談窓口を設置した。平成24年度には、全県域をカバーして、全県の＃8000と各圏域の相談窓口の両輪で実施しているところである。

＃8000は、事業開始以来、県立こども病院に運営を委託して実施してきたが、専門性を有する看護師と相談員を安定的に確保するために、平成28年度からは、委託先を県看護協会に変更して現在に至っている。

昨年度の相談件数、近年の相談件数であるが、＃8000は３万件強、圏域電話相談窓口は５万件弱、合計合わせて約８万件となっている。

■きだ結■　今答弁いただいたとおりだと思う。年間３万件の実績があるという事業になっている。きょう、資料を配付していただいているが、その１枚目は、今おっしゃっていただいた相談件数、年度別に出されたもの、それから、２枚目のところに、いろいろグラフがあると思うが、２枚目の表裏、どちらもなのであるが、これは＃8000事業の全国の自治体について、平成27年に東京慈恵会医科大学の吉澤譲治先生がまとめたもので、都道府県別の周知度、稼働率などを検証したものである。平成24年度都道府県別＃8000事業稼働率調査の一部がこちらのグラフであるが、見ていただいたらわかるように、兵庫県の＃8000事業は、相談１件当たりの事業費が低いこと、稼働率が高いことなどが特徴で、抑えられた事業費でたくさんの相談を受けてこられたということがわかると思う。

私は、先日＃8000の相談業務の現場を見てきた。ポートアイランドに移転した県立こども病院の２階の１室である。＃8000室と看板がかかっているが、ドアの幅がほぼ部屋の幅で、細長く、驚くほど狭い、窓もない部屋であった。その場所で１日平均約90件、年間３万件を超える相談を受けておられるのである。きょうはその写真、１枚目の裏面にあるが、それぞれの圏域の地図であったり、その月の基本の当番病院であったり、各圏域の消防の番号であったり、さまざまな情報を置いて、それを使って相談に応じられていた。

そこで、お伺いしたいのであるが、今回、これまでの兵庫県の＃8000事業を県としてはどう評価して、総括しているのかということをお聞きしたいと思う。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　＃8000の年間相談件数約３万件は、これは同規模の他府県と比較しても遜色ないところであるが、加えて、圏域相談窓口を合わせた相談件数８万件、これは群を抜いている。県民の安全・安心につながっているものというふうに考えている。

加えて、小児救急医療相談の導入によって、助言で解決した相談や、翌朝の受診を進めた、もうすぐに行かなくても大丈夫というふうな相談件数が全体の７割以上を占めている。これによって、緊急性のない小児患者が夜間や休日に救急医療機関を受診する件数をふやすことができたと、これは小児救急医療体制の維持に非常に大きな効果があったというふうに評価している。

一方で、相談時間については、＃8000は24時までの対応となっている。圏域の電話相談は、翌朝まで対応しているところが４圏域にとどまっていることから、県民や市町などから全県の相談時間を翌朝まで延長してほしいという強い要望が多数寄せられている。先ほど委員指摘のとおり、非常に稼働率が高いということのお話があったが、やはり一部の時間帯は電話がつながりにくいという声もあって、これらの改善要望に対応していくことが課題というふうに認識している。

■きだ結■　先ほどの評価にもあったように、各都道府県を見ても遜色ないどころか、非常に稼働率もいいという事業になっているかと思う。緊急受診の必要のなかった人たちが相談によって受診をやめるというようなことは、結局相談で７割の方がそういう受診行動に出なかったということについても評価があったとおりだと思う。

私は、現場を見て、やはり相談員の方たちのレベルが非常に高くて、専門家集団だという印象を強く持った。もともと兵庫県＃8000事業は、こども病院の心臓血管外科医から、健康生活部健康局長に就任されていた細川裕平医師が重症児をケアしてきた経験がある看護師さんたちを集めてほしい。できれば、ＩＣＵも経験している看護師さんたちがいいとこども病院のＯＢ看護師に声をかけて体制をつくって始められたものだとお聞きをした。現在も相談員の方の多くは県立こども病院に勤めていた看護師さんで、医療の現場等で子供たちと、そして、保護者に携わってきた幅広い知識と経験を持った看護師さん、助産師さん、保健師さんたちばかりである。現場経験があり、力のある方たちがこの＃8000事業を担ってこられたということがわかると思う。

電話相談では、正確な状況の聞き取りと緊急度の判断、そして、もし次のような症状が出てきたら受診をという見通しの提供などはもちろん、受診するならこの地域ならどの病院が受け入れてくれるのか、そして、例えば、その日、その地域の小児外科の提供体制がなければ、消防に回して医療機関を案内する。さらには、県境の地域であれば、岡山県、鳥取県の状況なども日々取り出して情報提供をしておられる。相談者の不安に答え、寄り添う対応が徹底してなされている。その地域の医療提供体制の実情も知らないとできない対応であるし、現に、相談員さんが最も大切にしておられるのは、地域性、小児救急医療の現状を踏まえた相談対応とのことであった。

また、深夜まで夫が帰ってこなくて、ぐあいの悪くなった我が子を抱えて一人で不安に押し潰されそうになっているお母さんからの電話もよくあるという。私が現場を見せていただいている間にも、そのようなケースを推察する場面があったが、お母さん頑張っているねと励まして、不安を取り除けるように電話相談に当たっておられた。小児救急電話相談は、電話トリアージとは本質的に異なるというところの実際を見た気がした。私が見せていただいていたのは、平日午後８時40分から午後10時過ぎまでであったが、お二人の相談員さんの前の電話がなりやむことはなかった。13年間の蓄積が信頼となってこれほどまでの電話件数になっているのではないか。

しかし、県は、今回、兵庫県の宝ともいえるこの相談体制をやめて、来年度から東京の民間会社のコールセンターに全面的に事業を委託するということである。先ほど朝までの開設を求める声があったということで検討をされたということであったが、具体的に、では今の体制でだめだったのかということなど、どのような検討がなされてこのような決定になったのかということを答弁いただきたいと思う。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　先ほど申したように、本県では、相談時間を翌朝まで延長することや、つながりにくさを解消するための電話回線の増強について、早急に解決するためにさまざまな方法を検討してきた。平成28年度は、相談時間の短い圏域に時間延長を促すため、圏域電話相談事業運営費の１日当たりの補助単価を深夜以降の相談に対してより手厚くするよう改定したものの、神戸や阪神北、丹波、淡路以外の圏域では深夜24時以前までの対応となっているところである。

一方、＃8000の時間延長を行い、翌朝まで対応するためには、現在17名の相談員を大幅に増員する必要がある。先ほど委員の説明もあったとおり、小児臨床経験のある専門人材を短期間に安定的に相当数確保すること、これは県看護協会においても困難であるということであった。

一方、既に47都道府県中37都道府県が＃8000を翌朝までやっている。うち27府県が民間事業者へ直接委託を行っている。他府県や民間事業所にヒアリングを実施して、民間事業者への委託でも現在と同程度のサービスの質が維持できるということが確認できたことから、来年度から回線数をふやして、24時以降、翌朝まで対応、相談を実施できる民間事業者を広く公募する、公募で選定するとしたところである。

■きだ結■　全国の都道府県の状況もおっしゃったと思うが、やはりその多くというのは、このような体制が敷けなかった県ではないかと思う。現体制では無理と判断した、それから、短期間の間に人員を確保することが看護協会でも難しいという判断だったということであるが、まず、短期間の間になぜこんな結果を出さないといけなかったのか。結局、相談員さんには事業を拡充の打診や意向の確認は全くされていなかった、これは一つ大きな問題だと思う。それから、看護協会に委託した後でも、看護協会が人員を確保することができていたのかといえばそうではなくて、先ほどももともとの始まりからしてこども病院のＯＢの人たちの人脈を使ってこの体制ができ上ってきたということであるので、結果的に看護協会に委託は移った後でも、看護協会みずからが募集はしていても結局集まらない、人脈を使って今の体制ができてきたというのが事実である。相談員さんは、もし事業の拡充をしたいという打診があれば、もちろん少し時間は要るが、検討して、そして、人的、物的な支援は必要だが、深夜体制を構築することは可能だし、ぜひこういうことも協力したいという意向である。そのことは、当局もご存じだと思う。何しろ、いずれにしても兵庫県＃8000事業は、今紹介したように、全国に誇れるレベルの高さまで積み重ねて、この体制を構築してきたわけである。

今、東京のコールセンターなど、委託をしようとしているところでも同じような質が保証される見込みだということもおっしゃったが、兵庫県の専任体制が確保されるかどうかもまだはっきりしないというのが事前に聞いているし、東京の会社のコールセンターで果たしてこれまでのような相談の質を確保できるのか。私にはとてもできるとは思わない。それは、先ほどから紹介している地域の実情を知った上での相談体制を今まで構築してきたからである。質の面で大きな懸念がある今回の民間会社への業務委託計画は、一旦白紙に戻して、これまで従事してこられた相談員さんたちと事業拡大について話し合うことを強く求めたいと思うが、答弁いただきたい。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　本県では、発熱やけがへの応急的な対処方法など、総合的な子供の急病相談を全県において実施する＃8000相談窓口に加えて、ｼﾞｲﾝでの受け入れも視野に入れた受診相談を行い、地域の実情を踏まえたきめ細やかな対応が可能な圏域ごとの電話相談窓口を設け、双方を小児救急医療相談体制の両輪と考えている。

委員指摘の事業の質の維持については、既に民間事業者に委託している他府県や＃8000事業を請け負っている複数の民間事業者にヒアリングを行った。民間事業者においても小児の応急時における対象方法のみならず、地域の医療機関情報を適切に提供する体制を整えていることを確認している。具体的には、相談員の安定的な確保と充実した研修体制を整え、小児科医による視線体制や各地域の適切な医療機関情報を提供できるシステムを確立している等、他府県での豊富な実績、経験を踏まえて、ノウハウの蓄積が進んでいる。また、県内９圏域で実施している圏域の相談窓口では、引き続き地域の実情を踏まえたきめ細やかな対応や受診相談を実施することから、本県における小児救急医療相談窓口のサービスの質は維持できるものと、かように判断している。

■きだ結■　９圏域との相談事業と相互に補強し合っているということだと思う。コールセンター、＃8000のほうにかかってくる方たちの中には、それぞれの圏域の相談で納得できなかった方、不安になった方たちがやっぱりかかってくるというケースも多々あるということである。実際に９圏域のほうで、例えば、神戸ではＨＡＴのほうに救急医療センターがある。だから、そこはもう基本的には電話してこられて、もう不安だったらどうぞお越しいただきたいという対応なのである。だから、＃8000の事業とはちょっと質が違うかなというふうに思う。

それで、再質問というか、先ほどの質の維持と、あと、やはり質の点ですぐれているということで、ちょっと一つ紹介をしたいのであるが、今＃8000事業で、電話相談でこども病院が適当だと思われたケースについて、こども病院の受診を促したというケースについて、月１回、こども病院の小児救急医師と相談員代表の調整員さんとでケースカンファレンスが行われている。その検証は、また相談業務に還元されている。例えば、これは一例であるが、近隣の病院に受診し、虫垂炎の疑いありといわれ様子を見ていたが、高熱が引かず、腹痛が強くなっているという相談事例は、結局こども病院受診の結果、腸間膜リンパ節炎と診断されたと。虫垂炎と似た症状でもこの疾患の可能性もあるのだということを学んで、それも念頭に置いておこうということが相談員の中で共有されたということである。このように、今の体制だからこそこういうふうに恒常的に質の向上も図られるものだと思う。質の維持の面でやはり今回予定されている民間事業者によって質が維持されるとはこういった事例を考えてみても、とても思えない。だから、再度になるが、民間事業者への全面委託というのは一旦白紙に戻して考えていただきたいということを思うが、もう一度答弁をいただきたい。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　繰り返しになるが、質の維持については、複数の他府県や民間事業者にヒアリングの上、実施体制も確認したところ、それで適切な運用が行われるということを確認した上で今回民間事業者に委託ということを選択したところである。実際に、今回、手を挙げてきている業者については、小児救急医療相談について10件の経験がある。そういうふうな他府県の経験の中での蓄積でそれぞれの地域の実情に沿った医療機関の紹介というふうなものを実施していると。加えて、本県においても、圏域の医療相談で収集しているきめ細やかな医療機関の連携状況等の情報を＃8000の業者とも共有することによって、同レベルの対応ができるというふうに考えている。

■きだ結■　この質の面において、ちょっとこれ以上平行線になるので、全面委託は中止すべきだと、質の面でまず申し上げておきたいと思う。

次に、雇用の面でも問題があると思うので、お伺いしたいと思う。

＃8000事業の相談員さんの契約関係というのはどうなっているのか。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　看護協会に委託して、看護協会の職員として委託、職員ではない、申しわけない、失礼した、看護協会と契約している、結んでいる。

■きだ結■　今おっしゃったように、２年前に看護協会との契約に変わっているが、労働実態は県立こども病院に委託をされていたころから変わらず、13年間継続して従事をされているわけである。労働契約法の第19条では、有期労働契約の更新について、雇いどめをすることが解雇と、社会通念上、同視できると認められる場合、または、当該労働者が契約期間の満了時に当該有期労働契約が更新されるものと期待することについて、合理的な理由があるものであると認められるときに、使用者が雇いどめすることが客観的に合理的な理由を欠き、社会通念上相当であると認められないときは引き続き契約しないといけないとある。つまり、今回の件も、解雇と同視でき、契約が更新されるということを期待できるという合理的な理由があり、解雇の合理的な理由がなければ引き続き契約しないといけないということである。今回の件では、長い方では最初から13年間同じように働き、２年前に看護協会に委託先が変わったとしても、労働実態は同じで、２年後は雇いどめということは何も説明されていなかったわけであるから、突然の解雇とみなされるし、引き続き契約が更新されるという期待を持つことは当然である。実際に２年前に契約された方は看護協会から長く続けていただきたいと言われたという。こうしたことを鑑みれば、労働契約法の第19条の期待権が発生し、これまでの実績を考えても契約を打ち切る合理的な理由は見当たらないのではないか。契約を継続すべきだと思うが、答弁をいただきたい。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　まず、＃8000事業について、民間事業に委託すると、このことについては繰り返しになるが、現在の相談時間を朝まで回線をふやしてほしいという多くの県民の方々、県議会、市長会からの意見、要望に応えるものであって、それを実施するためには、現時点での看護協会での委託体制では困難であるということを判断した上で、民間業者に公募する形での事業実施に踏み切ったところである。県としては、多くの県民ニーズに応えるための施策展開を図ることに伴って、事業執行方法を変更したものであって、先ほども説明したとおり、変更後もサービスの質を維持できるものと見込んでいる。このことについては、まず多くの県民の理解が得られるものというふうに考えている。

看護協会との契約のことについては、これは委員もおっしゃったとおり、平成28年度に看護協会、こども病院から県看護協会に委託先を変更している。このときで県とも雇用契約が切れているので、契約期間については２年間であるというのが県の認識である。

■きだ結■　今の体制では拡充できないという合理的な理由は何ひとつ示されていないということをもう一度申し上げておきたいと思う。

それから、県は看護協会との契約だとおっしゃっているが、県には発注者としての責任があるわけである。今厚生労働省は事業者に対して、改正労働契約法を悪用して、契約から５年を過ぎないように、雇用を打ち切ることがないように通知もしているわけである。発注者としての責任があり、労務面でもコンプライアンスを重んじなければならない県当局がこれまで県民のために子供たちとその両親のために献身的に従事されてきた方をこんな形で締め出すことがあってはならない。

そこで、雇用の面からも新たな業務委託業者への契約は中止し、現在従事されている皆さんと看護協会との契約を更新し、雇用を維持すること、看護協会を介して相談員の皆様とも相談しながら、業務の拡充、改善を進めていくことを再度求める。いかがか。

■参事（医療確保担当）兼医務課長（味木和喜子）■　繰り返しになるが、今回の相談時間の延長と回線数の増加は、あくまで県民のサービスの向上のために実施するものである。そのことについては、しっかりと県民の期待に応えられるように進めていきたいと思う。

また、相談員様の対応については、看護協会とも相談しながら丁寧に対応していく。

■きだ結■　＃8000の質の面でも、雇用を守る面でも今回の民間事業者への委託はやめて、現体制のもとで事業の拡充を再検討していただくことを強く求めて次に移る。

国民健康保険の都道府県化について

■きだ結■　続いて、国民健康保険についてである。

先日の我が党の一般質問で、国保会計の市町の一般会計繰り入れについて、市町では、一般会計繰り入れの要否を適切に判断されるものと考えているとの答弁であった。まず、確認であるが、この答弁にあるように、県は市町の一般会計繰り入れは妨げるものではないという認識でよろしいか。

■参事（国民健康保険制度移行担当）兼医療保険課長（福田庸二）■　県では、今回の制度改革による保険料変動の影響を最小限に抑えるため、激変緩和のための国補助金や県調整交付金を活用して、適切な期間、激変緩和措置を講じることとしたところである。

市町による法定外繰り入れについては、新制度においても保険料の賦課決定権は市町にある。したがって、市町では県が激変緩和措置を行った後の保険料水準を踏まえ、実施の要否を適切に判断されるものと考えており、県がこのことについて市町に対してどうこうということは考えていない。

■きだ結■　大事なことだと思う。今年度限りとしないで、保険料負担軽減のための市町の繰り入れを妨げず、推進していただきたいと思う。

さらに、同じ答弁の中で、保険料軽減のためのさらなる財政支援や子育て支援策として子供の均等割保険料の廃止を国に提案していると述べられた。私たちはこの点も同感で、国に強く要望していただきたいと加えておく。

その上で、この均等割軽減を地方自治体独自にもできるのではないかということである。埼玉県ふじみの市では、子育て支援として、18歳未満の子供が３人以上いる世帯の第３子以降の均等割を所得制限なしでこの４月から全額免除する。対象人数は203人、１人当たり３万6,000円、減免総額は733万円である。県としても子育て支援のためにこの均等割負担を軽減させるための施策を具体化し、市町への援助をすることを求めたいと思うが、県として均等割免除支援についてどのようにお考えであろうか。

■参事（国民健康保険制度移行担当）兼医療保険課長（福田庸二）■　県では、子育て世帯の経済的負担を軽減する観点から、子供に関する均等割保険料を廃止するよう、国に要望しているところである。

今回の制度改革の目的の一つは、法定外繰り入れに頼らず、将来にわたり持続可能な国保制度を確立することにある。したがって、県が法定外繰り入れにより支援を行うことは妥当ではないと考えているところである。

このため、県では、国保の制度設計と財源確保の責任、権限を有する国に対し、子供に関する均等割保険料の廃止を要望しているものである。

■きだ結■　県独自でできないというお答えであったが、この均等割世帯内の加入者数に応じて賦課されるために、子育て支援に逆行するという批判が強くなっている。国に制度化させることはもちろん必要であるが、国にアプローチするためにも兵庫県独自に均等割減免支援の施策をまず行うことが大事ではないかと思う。私たちも今県の予算案を見直しているが、不要不急の事業などしっかり見直せば一定の財源確保できると考えている。子育て先進県、国保負担軽減先進県になるためにも、その決断を行い、国保負担軽減のために、県としても法定外繰り入れを行うことを再度求めたいと思うが、いかがか。

■参事（国民健康保険制度移行担当）兼医療保険課長（福田庸二）■　本来、国民健康保険制度というのは、保険料と国庫負担金等の公費により、必要な費用を賄うことが大原則である。また、新しい制度では、予期せぬ給付増が生じた場合の措置として、県が財政安定化基金から貸し付けを受けて対応する仕組みが設けられている。つまり、言うと、繰り入れの必要性というのを下げる仕組みになっておるということである。

こうしたことから、県としては、医療給付に必要な費用や公費を適切に見込むとともに、被保険者の負担水準にも配慮しつつ、収支均衡をめざすことで、財政運営責任を果たしていきたいというふうに考えているので、県が本来の姿でない法定外繰り入れを行うというようなことは考えていない。

■委員長（小西隆紀）■　きだ委員に申し上げます。申し合わせによる時間が経過しているので、発言は簡明にお願いします。

■きだ結■　ぜひ前向きな検討を重ねてお願い申し上げて私の質問を終わる。